Сергей Куцев: «Грамотная организация скрининга новорожденных способна значительно сократить нагрузку на систему здравоохранения»

28 июня – Международный день скрининга новорожденных

В начале июня премьер-министр РФ Михаил Мишустин заявил о необходимости расширить неонатальный скрининг с 5 до 36 позиций. О том, что это будет означать для медико-генетической службы, о плюсах и минусах такого подхода мы поговорили с главным генетиком Минздрава РФ Сергеем Куцевым.

— Сергей Иванович, вы удовлетворены перечнем заболеваний, который предлагается к скринингу?

— Давайте начнем с самого понятия «скрининг». То, о чём мы сейчас говорим, правильнее называть массовым обследованием новорождённых на наследственные заболевания, для которых существует лечение. Сущность неонатального скрининга определена Всемирной Организацией Здравоохранения. Согласно этому определению, для конкретного вида обследования должен быть лабораторный метод, который бы позволял выявлять заболевание на ранней стадии. И для этого заболевания должно быть в наличии лечение. Такой метод появился около 15 лет назад. Это метод масс-спектрометрии. Он позволяет с помощью одного анализа определять концентрацию сразу нескольких десятков веществ. Благодаря этому можно выявить признаки наследственных заболеваний. Их достаточно большое количество — порядка 40.

— Но не для всех этих заболеваний существует лечение.

— Да. Из этой большой группы только 29 заболеваний имеют лечение. Поэтому расширение скрининга должно идти в первую очередь по пути расширения тандемной масс-спектрометрии для выявления 29 заболеваний, которые имеют лечение. Какие это заболевания? Их можно разделить на группы. Первая группа – заболевания, связанные с нарушением обмена аминокислот. Вторая группа — органические ацидемии. Третья – болезни, связанные с нарушением окисления жирных кислот. Первая группа — это наиболее известные заболевания. В частности, метод тандемной масс-спектрометрии позволяет выявлять фенилкетонурию (нарушение обмена аминокислоты). Причём, гораздо более точно, чем метод, который используется сейчас. Или тирозинемию —  нарушение обмена тирозина. Есть такое заболевание как лейциноз. Эти заболевания характеризуются тем, что накапливаются аминокислоты. Есть дефект фермента оттого, что есть мутация в гене, который кодирует этот фермент. Это тяжелые заболевания, если они поздно диагностируются. Если же мы выявляем эти заболевания на доклинической стадии, лечение для этих заболевания становится достаточно простым надо исключить из рациона продукты питания, перевести ребёнка на специальные продукты лечебного питания, которые не содержат ту аминокислоту, которую не перерабатывает организм пациента. Для каких-то заболеваний существуют очень недорогие лекарственные препараты, например, витамин B6, карнитин. То есть, если мы выявляем болезнь на доклинической стадии, назначаем недорогое, но эффективное лечение в виде лечебного питания, лекарственных препаратов, то мы сохраняем здоровье и жизнь ребенка.


— Ну и не надо забывать, что на часть заболеваний скрининиг идет уже сейчас. И он будет продолжаться.

— Совершенно верно. Например, скрининг на муковисцидоз, адреногенительный синдром, врождённый гипотиреоз, галактоземию. Фенилкетонурия теперь перейдёт в разряд заболеваний, которые выявляются тандемной масс-спектрометрией. Добавляется дефицит биотинидазы — тяжёлое заболевание, которое приводит к тяжелым неврологическим последствиям, если вовремя не поставить диагноз, а при раннем выявлении лечится очень недорогим биотином. И ещё такие заболевания как спинальная мышечная атрофия и первичные иммунодефициты. Эти заболевания будут выявляться молекулярно-генетическим методом. То есть будут сразу выявляться изменения в молекулярно-генетическом аппарате.
Массовое обследование новорождённых для нас это безальтернативный подход особенно в перспективе для выявления пациентов с наследственными заболеваниями. Уверен в перспективе в этот перечень будут включаться и другие болезни. Это и лизосомные болезни накопления, и заболевания для которых будет разрабатывать генная терапия. В конце концов, когда мы хорошо изучим геном, всех новорождённых будут обследовать полно-геномными методами исследования. Но пока об этом говорить рано. Сейчас, если и реализовывать какие-то начинания в этом направлении, то это пока могут быть только какие-то единичные пилотные проекты. Пока в этом направлении ещё много вопросов.

— Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу селективных скринингов.

— Селективный скрининг — это то что сейчас проводится в нашей стране и в других странах мира. Пациенты, которые входят в группу риска по тем или иным заболеваниям, направляются на достаточно недорогие исследования, в частности, на лизосомные болезни, например, на болезнь Фабри. Это заболевание входит в селективный скрининг. Также как МПС, или болезнь Нимана Пика. Те болезни, для которых существует лечение. Массовые скрининг для этих заболеваний пока ввести достаточно сложно. Поскольку для многих из этих заболеваний надо ещё доказать, что их раннее выявление действительно полезно. Но, если мы, например, говорим об МПС 1 типа, то всё мировое сообщество единодушно во мнении, что хорошо бы это заболевание выявлять на как можно более раннем этапе. Потому что наиболее эффективный подход — это даже не фермент-заместительные препараты, а трансплантация костного мозга. А если мы говорим о болезни Фабри, то надо понимать, что на нынешнем этапе, пока не появятся клинические данные, нет единства среди врачей что надо начинать раннее лечение. Не всегда это может быть полезно. Эти вопросы пока еще решаются.

— На сколько пациентов больше служба сможет охватить исследованиями при расширении неонатального скрининга?

— При расширении списка заболеваний для скрининга до 36 позиций, мы будем выявлять более 2000 детей в год. Сейчас мы выявляем ежегодно порядка 1000 детей, а будем выявлять 2000. Но эти расчёты очень ориентировочные. Для того чтобы знать точные цифры, мы должны знать реальную частоту распространённости заболевания. А мы этого пока не знаем. Мы знаем численность этого заболевания в других странах, например, в европейских. Но их расчёты могут не совпадать с нашими российскими реалиями. Мы уже с этим сталкивались. Например, тирозинемия. Как правило она встречается с частотой 1 случай на 100.000 населения. А в одном из регионов Российской Федерации мы увидели статистику — один случай на 15.000.

— Экономический эффект от расширения скрининга как-то можно оцифровать?

— Чтобы эти цифры были корректными, надо делать расчёт для каждого заболевания отдельно. Как пример, для СМА. Для этого заболевания существует генная терапия. Есть уже хорошие данные, подтверждающие, что достаточно одного введения лекарства, и ребёнок будет хорошо развиваться. Но в этой ситуации критично важно, чтобы лечение было начато до появления клинических симптомов. То есть в первый месяц жизни. Тогда терапия даст хороший результат. А дальше несложно посчитать. Пожизненная терапия со стоимостью лечения порядка 15 млн в год или одна инъекция. Не говоря уже о том, что ребёнок с СМА после терапии развивается и практически ничем не отличаются от своих сверстников. И родители этого ребёнка продолжают работать. Если же они вынуждены ухаживать за ребёнком, они «выключены» из общества, из рабочих процессов и не участвуют в увеличении национального валового продукта. За рубежом уже давно эти расчёты провели, и данные показали, что экономическая выгода расширенного скрининга весьма существенная.

— Во всей этой истории с расширением генетических исследований немалую роль играет уровень квалификации врачей и состояние генетической службы в целом.

— Повышение квалификации врачей-генетиков, как и врачей других специальностей, состоит из нескольких компонентов. Первое — это повышение квалификации на специальных циклах. Второе — участие в научно-образовательных мероприятиях, которые индексируются в системе НМО. Система неплохая. Вопрос в том, что преподаётся на тех или иных циклах. Я сомневаюсь, что на тех циклах, которые преподаются неврологам, или, например, офтальмологам, уделяется достаточное внимание наследственным заболеваниям. А это очень важно. С другой стороны, важно чтобы и на додипломном уровне орфанным наследственным заболеваниям уделялось достаточное внимание. И врачам, которые повышают свою квалификацию, чтобы и им тоже сообщались новости из сферы орфанных заболеваний. Поэтому в нашем медико-генетическом центре мы создали отдельный институт — Институт высшего  и дополнительного профессионального образования. Для обучения в ординатуре, аспирантуре, и, что мне кажется наиболее важно — для повышения квалификации врачей различных специальностей. Мы часто говорим про орфанную настороженность врачей.  Вот её и надо воспитывать на таких циклах повышения квалификации. Ну и конечно же, врачи-генетики — всё-таки это основные врачи в ситуации, когда возникает подозрение на наследственные заболевания в регионе, то пациенты обычно направляются именно к ним. Поэтому повышение квалификации врачей-генетиков — это крайне важно и мы, безусловно, будем проводить такие циклы.
В институте у нас сейчас 10 кафедр, 60 преподавателей. Кафедры достаточно специализированные. Например, есть кафедра наследственных болезней нервной системы, кафедра онкогенетики, кафедра хромосомных болезней. Понятно, что наследственные болезни есть в каждом разделе медицины. То есть, это всё кафедры, которые занимаются профилактикой диагностикой и лечением наследственных заболеваний. Циклы, которые будут проводить соответствующие кафедры, можно разделить на несколько групп. Одни будут предназначены для врачей-генетиков, поскольку врач-генетик должен знать максимум о наследственных заболеваниях. И будут циклы повышения для врачей узких специальностей. Все кафедры будут принимать участие в образовании ординаторов, молодых врачей, которые ещё только получают свою специализацию. Мы надеемся, что доктора, которые будут выходить после двух лет обучения, будут иметь максимум информации по фундаментальным основам медицинской генетики. Кроме того, они будут иметь большой объём знаний по практической медицинской генетике в разных областях медицины.

— На кого рассчитаны эти программы? На тех, кто сейчас выпускается из медвузов, или на уже практикующих врачей, желающих повысить свою квалификацию в этой области?

— И для тех, и для других. Что касается добровольности обучения, конечно, оно добровольное. Но я бы сказал это встречный, двухсторонний процесс. С одной стороны, мы будем стараться охватить всех. Но, с другой стороны, врачи все и так уже поняли, что совершенствоваться, повышать уровень квалификации – в нынешних реалиях это требование времени. Об этом свидетельствуют, например, наши конференции. Три-четыре раза в год мы проводим конференции под общим названием “ОРФАНИКА”. На эти встречи к нам обычно подключаются порядка 5000 докторов.

— Каким вам видится идеальный путь развития врача сегодня в России?

— Идеальный путь врача-генетика, это, конечно, в первую очередь шесть лет образования в медицинском вузе, два года в ординатуре и три года в хорошем центре, где, с одной стороны, это уже полноценная работа врача. Но с другой  —  что касается уровня повышения квалификации, в генетике именно это взаимодействие со старшими более опытными коллегами крайне важно.

— Как вы оцениваете уровень развития генетической службы в регионах?

— У нас в России 85 субъектов Федерации. Развитие здравоохранения — это ответственность субъекта. Министерство здравоохранения издает нормативные документы. А вот как использовать эту нормативно-правовую базу каждый регион решает для себя сам. Например, есть порядок оказания медицинской помощи пациентам с наследственными заболеваниями. Это приказ Минздрава РФ. Регионы, которые понимают важность развития генетики, создают отдельные медико-генетические центры – Республика Бошкортостан, Свердловская область, г.Санкт-Петербург, Красноярский край. Есть регионы, где работают очень хорошие отделения —  медико-генетические консультации, например, Краснодарский край, Оренбургская область, Приморский край, Новосибирская область. А есть регионы где медико-генетические консультации вообще отсутствуют. В регионе просто нет учреждений, где была бы медико-генетическая консультация. Конечно, в такой ситуации говорить об эффективной работе невозможно. Поэтому я вышел с предложением, чтобы  скрининг проводить в межрегиональных центрах. Потому что отстающим регионам мы просто не можем доверить проведение скрининга. Регион будет собирать  образцы крови новорожденных  и отправлять их в соседние области для исследования.

— С точки зрения практического исполнения это реально?

— Это вообще не проблема один раз в день отправлять собранные бланки в соседний регион экспресс-почтой.
— МГНЦ как головное учреждение предпринимает исключительные усилия чтобы генетическая служба работала на высоком уровне. Мы проводим селективные скрининги, проводим пилотные проекты по массовому обследованию. Совсем недавно мы подписали меморандум о сотрудничестве с компанией Novartis и ООО “Cкопинфарм” – будем делать пилотный проект по скринингу на СМА. По этому проекту уже в ближайшее время мы протестируем на СМА порядка 200 тысяч новорождённых. И отработаем на этой большой группе всю логистику. В нашем центре ведется прием пациентов. К нам приезжают изо всех регионов России. Специалисты в нашем центре работают 24 часа в сутки. Но невозможно объять необъятное — взять на себя работу регионов. Мы стараемся никому не отказывать в помощи, но хочется призвать регионы: коллеги, давайте работать более слаженно!