Развитие технологий приводит к внедрению новых методов охраны и восстановления здоровья людей. Подходы к медицине кардинально меняются, вводятся новые классификации болезней и открываются новые возможности для глубокого изучения патологических процессов, создания лекарственных средств. О том, на что в первую очередь следует ориентировать сферу здравоохранения, как правильно внедрять технологии и что сделать для решения демографического кризиса — рассказал Александр Мохов, доктор юридических наук, профессор, зав.кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета им. О. Е. Кутафина (МГЮА), Почетный работник сферы образования РФ, член Совета по этике при Минздраве РФ, эксперт Родительской Палаты.
— Международная классификация болезни — это вопрос национальной безопасности. Как вы рассматриваете новый, одиннадцатый, пересмотр (МКБ-11), который вступил в силу с января 2022 года? Насколько полно и качественно составлена классификация?
На первый взгляд, классификация — это вопрос специальный, узкопрофессиональный, имеющий практическое значение исключительно для сферы здравоохранения. Однако, когда заходит разговор о медицине, о больных, то сразу же на поверхность выходят не просто проблемы той или иной классификации, а такие серьезные проблемы бытия, как: что есть норма, что есть патология, что из себя представляют девиации (отклонения)? Если через эту призму рассматривать ту или иную медицинскую классификацию, в частности МКБ-11, то можно увидеть серьезные зоны напряжения, которые нужно специально изучать медикам, социологам, юристам и других специалистам.
Например, сейчас часто в контексте дискуссии о МКБ -11 упоминают некоторые психические расстройства. Общество по-разному к ним относится. Но если у человека диагностируют то или иное заболевание, это имеет не только медицинские, но и правовые последствия — он подлежит диспансеризации (наблюдению) и лечению, иногда даже недобровольному. Если мы перестаем считать определенное отклонение от нормы заболеванием, следовательно, ранее реализуемые к лицу меры медицинского, правового, социального и иного характера перестают быть обязательными. «Размытие» известных границ — это серьёзная проблема для общества и государства. Нужно чётко разграничивать норму, девиацию и патологию, чтобы не допускать проблем в области обеспечения безопасности (общественной, социально-культурной и др.).
В целом слепо следовать той или иной классификации нельзя. Они носят условный характер, должны помогать процессу познания, практике, а не создавать дополнительных трудностей.
Приведу следующий пример. Возьмем акушерско-гинекологическую службу и широко известные критерии живорождения. В СССР были одни критерии, в 90-годы в России стали придерживаться новых критериев, а совсем недавно и они претерпели изменения. В чем причина? Развитие медицинских технологий. За последние 20-30 лет существенно выросли возможности наших специалистов по выхаживанию маловесных детей. Это, несомненное благо. Однако у нас до настоящего времени существует довольно сильная дифференциация родильных домов, их фактические возможности разнятся. На практике это приводит к тому, что не всегда медики могут поддержать жизнь маловесных, недоношенных детей в первые часы с момента рождения. Итог – конфликты, судебные тяжбы, уголовные дела в отношении медперсонала.
Новые подходы нужно внедрять в практику в качестве обязательных не тогда, когда следование им могут позволить себе лучшие, а тогда, когда и в самом отделенном уголке страны такое становится возможным.
Возвращаясь к МКБ-11, вне зависимости от ее отдельных положений, вызывающих дискуссию, следует обратить внимание на следующее.
Отношение к здоровью в обществе – это очень серьезный вопрос, в основе которого лежат традиции, ценности народа. В этой связи суверенное государство должно весьма осторожно относиться к навязыванию ему тех или иных правил, путь и из благих побуждений. Напомню – носителем власти у нас в силу действующей Конституции РФ выступает народ, поэтому ключевые для общества вопросы нужно решать с его участием, а не кулуарно. Лично я усматриваю в случае принятия МКБ-11 в том виде, в котором она предлагается риски в отношении проводимой государством семейной и демографической политик, а также политики в области обеспечения национальной безопасности.
Не могу не обратить внимания и на технический аспект проблемы. Объем информации, подлежащий кодированию и хранению, без создания очень мощных автоматизированных систем, обеспечить невозможно. Это требует больших средств.
— Если говорить про развивающиеся технологии, будь то искусственный интеллект, ЭКО или суррогатное материнство, то они не должны внедряться без достаточных обсуждений, учета не только их возможностей, но также и рисков.
В каких форматах должно проходить это обсуждение? К чему, если смотреть с дальнейшей перспективой, это может и должно привести?
С одной стороны, многие технологии представляют несомненный интерес для бизнеса и общества, открывают большие перспективы. С другой стороны, у них могут быть и серьезные риски, а значит, нужно проводить всестороннюю оценку угроз, рисков, всесторонне изучать технологию, а уже потом — безопасно и эффективно масштабировать её.
В качестве примера приведу сферу обращения лекарственных средств. В 50–60-е годы 20 века отношение к лекарствам было легковесным. Но несколько серьезных скандалов (талидомидовый, сульфаниламидный и др.) быстро привели к пересмотру существовавшей практики. Лекарства стали глубоко исследовать, смотреть не только их эффективность, но и безопасность. Дальше была налажена система фармаконадзора. И даже сегодня мы иногда слышим о том. как тои или иной препарат снимается с клинических исследований в связи с выявленными побочными эффектами. И даже обращающиеся не один год на рынке препараты иногда изымаются из обращения в связи с появлением новых данных об их токсичности.
Такого рода системы (экспертизы, контроля, мониторинга) нужно развивать и применительно к новым технологиям.
Ещё один момент, который долгое время был слабо представлен в экспертной практике — это социо-гуманитарные экспертизы. Дело в том, что с позиций оценки отдельного вида безопасности — экономической, технической и радиационной — может быть всё спокойно и нормально, а вот с позиций влияния той или иной технологии на личность, семью, общество, технология может представлять определённые риски. Социо-гуманитарная оценка — это правовая, этическая и иная оценка влияния технологии. Ей нужно заниматься, ее нужно развивать. У нас пока либо нет соответствующих структур, которые могли быть заниматься такой оценкой, либо они работают точечно, по отдельным направлениям (например, в сфере обращения лекарственных средств).
— Создание условий для полноценного и всестороннего исследования тех же заболеваний или лекарственных средств — это длительный процесс. Как такая работа может быть налажена в России?
Главное — с чего-то нужно начать. Общество всегда ставит вопрос оценки рисков и угроз, и чтобы на него ответить, федеральные органы приглашают экспертов — чаще всего, это пул сведущих лиц, которые работают в этой области. Важно, чтобы лица, привлекаемые к экспертизе и оценке технологий, были не только профессионалами, но и независимыми. У нас ситуация нередко обратная — у нас в качестве экспертов выступают заинтересованные и (или) зависимые люди, а тех, кто отвечает нужным требованиям, их либо нет, либо нужно еще поискать. Чтобы их не искать, нужно создать такого рода структуры. Они могут быть как государственными, так и негосударственными. С этим связана и другая проблема — раз нет этих структур, нет и методик оценки рисков с позиции разных видов безопасности.
— По прогнозы Госкомстата СССР от 1989 году, к концу 2021 года численность населения России должна была составить по крайней мере 169,4 млн человек — или 171,9 млн вместе с Крымом. В реальности к концу 2021 года с учётом роста смертности от COVID-19 число россиян составило почти 145,5 млн человек — на 26,2 млн меньше. С чем связан такой демографический кризис?
Фактор пандемии негативно скажется на демографии, но полную, достоверную картину мы сможем увидеть позже. Сейчас стоит рассматривать проблему демографического кризиса как влияние ряда других факторов, которые стали влиять гораздо раньше.
Во-первых, в этом прогнозе не мог быть учтен распад СССР, шоковая терапия и другие «сюрпризы». К 2010 годам было заметное улучшение в экономике домохозяйств, а затем вновь наметился спад.
Во-вторых, за эти годы изменились стереотипы поведения — средний возраст вступления в брак и рождения первого ребёнка вырос на 5-7 лет.
В-третьих, в 90-е годы заявила о себе наркомания, которая затронула, в первую очередь, молодых людей.
В-четвертых, в 90-е годы пришел в страну СПИДа, после чего он начал активно распространяться среди молодежи.
В-пятых, у нас много инвалидов, в том числе инвалидов детства.
В-шестых, навязывание «образа потребителя», живущего только для себя.
В-седьмых, серьезный рост бесплодия. С 5-7% в 90 годы до 15-20 % в настоящее время.
Как мы видим, имеет место совокупность экономических, социальных и медицинских проблем.
Государство предпринимает попытки выправить ситуацию за счет материнского капитала, поддержки малоимущих, многодетных семей, матерей – одиночек. Однако делается недостаточно. Некоторые страны на решение демографической проблемы направляют более 2-2,5% ВВП страны.
У нас также есть позитивный региональный опыт. Там, где региональные власти проводят долгосрочную и внятную демографическую политику, есть хорошие результаты.
— Министр здравоохранения России Михаил Мурашко сказал, что в 2021 году провели свыше 80 тысяч циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а всего, по программе нацпроекта «Демография», с 2019 по 2024 годы предусмотрено не менее 450 тысяч таких процедур за счёт государства. В каком состоянии находится эта процедура в России? Насколько она полезна в реализации нацпроекта и решении демографического кризиса?
Заниматься ЭКО нужно, потому что для некоторых людей это единственный шанс обрести радость родительства. Но проблема, на мой взгляд, в том, что сейчас осуществляется очередная попытка произвести подмену — выдать медицинскую технологию за технологию, которая позволяет решить демографическую проблему. Это неверно. Влияние медицинских технологий, в особенности ЭКО на демографию ничтожно. К тому же, ЭКО — дорогая технология, на которую уходят огромные средства. Если бы мы потратили эти деньги на семьи, которые уже имеют детей и готовы родить еще одного, мы бы увидели хороший результат.
К ЭКО нужно относиться как к технологии, в которой заинтересованы медики и бизнес. Начинать нужно с решения вопросов охраны репродуктивного здоровья, а не со вспомогательных репродуктивных технологий. Где у нас профилактическая медицина? Где молодые люди могут получить необходимые консультации по вопросам репродуктивного здоровья, пройти своевременное лечение?
Однако в условиях доминирования куративной, а не профилактической медицины, врачам, чиновникам от здравоохранения выгодно лечить больных, а не заниматься недопущением развития заболеваний.
— ЭКО — не единственная возможность стать родителем. Также есть услуга суррогатной матери, при которой женщина вынашивает ребёнка для другого человека или пары. В январе в Госдуме выступили за полный запрет суррогатного материнство в России. Насколько это допустимо? Зачем оставлять или запрещать эту услугу в стране?
Если говорить о нашей стране, то проблема суррогатного материнства — это не совсем наша проблема, точнее не проблема наших граждан. У нас в последние годы сформировался рынок, основными заказчиками которых выступают преимущественно иностранцы. Этому способствовало, с одной стороны, либеральное национальное законодательство, с другой — резкое сжатие рынка суррогатных услуг мире.
Есть страны, в которых вообще запрещено суррогатное материнство, есть страны, в которых допускается исключительно некоммерческое суррогатное материнство (выносить и родить может сестра или мать бесплодной женщины). И лишь несколько стран, в том числе Россия, активно развивали репродуктивный туризм.
Страны, которые допускают суррогатное материнство, имеют развитое законодательство в этой области. У нас этого нет. Пока обсуждается два основных варианта — либо запретить эту сферу, что проще, либо существенно ограничить (например, для иностранцев), а после — заняться подготовкой закона, который бы обстоятельно урегулировал эти отношения.
Лично я бы предложил заняться разработкой законопроекта, посвященного охране репродуктивного здоровья наших граждан в целом.
Нужно постепенно разворачивать медицину навстречу пациенту не на словах, а на деле, создавать условия, при которых сфера здравоохранения готова заниматься всеми видами профилактики и лечения заболеваний. Пока же в силу острой нехватки кадров, особенно в первичном звене, могут решаться в основном частные проблемы отрасли, иногда далекие от реальных потребностей наших граждан.